Wanda Seda

         Cuando comencé a trabajar en el Parcial hacía ya varios años de haberse fundado en Mayagüez. Todavía para esa fecha (1998) se ofrecía servicio a adolescentes lo que cambió en 2000 con el nuevo Código de Salud Mental de Puerto Rico. La verdad que los cambios surgidos en el Código con relación a separar población de Adultos de la de adolescentes trajo mejoras al servicio ya que, en su mayoría, los adolescentes que iban al parcial lo hacían contra su voluntad, se fugaban con bastante regularidad de las facilidades y por consiguiente ocupaban demasiado tiempo del personal en buscarlos y tenerlos observados.

El parcial por ser un lugar que ofrece servicios de forma voluntaria no tiene puertas con seguros o alarmas, a diferencia del hospital, por lo cual el paciente si desea puede entrar y salir a su voluntad. Eso también tiene sus dificultades ya que no se cuenta con un control de que las personas que ahí entran lo hagan para solicitar o recibir los servicios, lo que a su vez y hasta cierto punto pone en riesgo la seguridad de los pacientes y el personal ya que no se cuenta con alguna persona que ofrezca seguridad.

En cuanto al servicio ofrecido a los pacientes reconozco que es de buena calidad.  El psiquiatra evalúa al paciente dos veces en semana para manejo de la medicación, la psicóloga ofrece terapia grupal a diario la cual va dirigida a tratar el problema del paciente, la trabajadora social de igual manera que la psicóloga hace lo pertinente. Ambas reúnen por separado el grupo de psiquiatría y el de medicina adictiva dos veces por semana, enfocándose en la problemática del paciente con relación a los problemas identificados en el plan de tratamiento, específicamente el problema 1.

La enfermera y la terapeuta ocupacional a diferencia de sólo enfocarse en el diagnóstico y el problema identificado por las manejadoras de caso (psicóloga y trabajadora social) tratan con otras condiciones de salud que presente el paciente y que afecten se funcionamiento. Para esto dirigen sus terapias, no sólo a los problemas identificados sino además a temas de actividades del diario vivir, uso adecuado de medicamentos, mecánica corporal, manejo de tiempo y de dinero, nutrición, higiene personal y actividad física entre otros.

He observado en el transcurso de los años que llevo en el programa que las reuniones multifamiliares deben ser reuniones familiares. Esas son ofrecidas una vez por semana y se le indica a los pacientes que se reunirá a sus familiares con el propósito de orientarlos de su condición, su medicación y diagnóstico. He podido observar que cuando los pacientes conocen que esos son los únicos propósitos de dicha reunión, le indican a su familia que mejor no asistan pues tenían pensado que dicha reunión se llevara a cabo con ellos y sus familiares de forma individual con la psicóloga y no con los demás familiares de otros pacientes.

Otro aspecto importante que tiene que ver con el servicio ofrecido ha sido el límite de tiempo que ofrecen los planes médicos. Los pacientes piensan que con el hecho de tener un plan de salud pueden permanecer muchos días en tratamiento en el parcial. Cuando comencé a laborar en el parcial a pacientes con plan del Fondo del Seguro del Estado se les podía ofrecer hasta 20 días de tratamiento, lo cual consideraba yo que eran demasiados pues los pacientes se acostumbraban al parcial y tenían recaídas de manera más consecutiva que lo que ocurre actualmente. Actualmente ese plan sólo les ofrece a los pacientes 10 días de tratamiento por lo que he visto que muchos son los que aprovechan su estadía y trabajan con su recuperación desde el primer día de servicio. Otros planes lo único que ofrecen es cinco días de tratamiento y a pesar de que muchos conocen esto y aprovechan su corta estadía, para otros el día de alta es cuando comienzan a trabajar y ya no se les puede pedir extensión de tratamiento.

Parecería mentira que os planes fuesen los que dijeran la cantidad de días de tratamiento que necesita un paciente, pero lamentablemente es así desde que comenzó la actividad de cuidado dirigido en los planes de salud y los procesos de auditorías por parte de los mismos. En muchas ocasiones he podido ver que un paciente que llega a evaluación y referido por el mismo plan médico, podría beneficiarse del tratamiento de hospitalización parcial, pero es el mismo plan de salud el que le pone como condición al propio paciente que haya tenido tratamiento psiquiátrico previo.

Los cambios surgidos en los planes médicos son unos que desmoralizan al personal que trabaja directamente con el paciente, sino que además pone en tela de juicio al mismo personal ante el propio paciente y su familia, pues en ocasiones desconocen de las restricciones de sus planes médicos y de los requisitos que nos imponen a quienes ofrecemos los servicios. Para quienes ofrecemos los servicios se nos hace difícil tratar de explicar esos asuntos administrativos a los pacientes y sus familias, pues nos ubicamos en su lugar, entendemos que una persona que se siente que no puede manejar su vida y que busca ayuda de forma voluntaria en este tipo de tratamiento, es una persona que tiene interés en mejorar y en dar lo mejor de sí a fin de alcanzar su recuperación. El personal que trabaja día a día con el paciente es quien está capacitado para conocer el estado emocional del paciente y no otra persona de un plan médico que en muchas ocasiones se encuentra fuera de Puerto Rico quien deba determinar la cantidad de días de tratamiento que amerita el paciente.

Otra experiencia en el parcial la ha sido con pacientes de la reforma. Años atrás a dichos pacientes les podíamos ofrecer el servicio de forma directa (evaluación, solicitar tratamiento y ofrecer el mismo) sin tener que haber recibido al paciente con un referido de parte del Centro Conductual. Esto podía ser de ese modo para pacientes de psiquiatría, pero no para los de medicina adictiva a quienes el mismo plan de la reforma les requería 5 días consecutivos de asistencia a reuniones de Narcóticos Anónimos como requisito para enviarlos a un programa de desintoxicación y luego a un parcial. Pude ver en muchas ocasiones las condiciones físicas en que acudían estas personas a esas reuniones (vómitos, diaforesis, convulsiones) en las cuales ponían su vida en riesgo para poder beneficiarse más delante de los servicios (si sobrevivían).

El problema actual lo ha sido los cambios al Medicare con la llegada de los planes de Medicare advantage. Estos planes han sido una buena opción para muchas personas que están acogidas a la reforma de salud, pues con la reforma se veían limitadas a recibir sólo servicios de psiquiatra en el área de salud mental y para ser referidos a un parcial tenían que haber salido de un hospital. Con la llegada de estos planes son muchos los que han dejado el Centro Conductual y han buscado psiquiatras y psicólogos por su cuenta. Esto ha aumentado la cantidad de evaluaciones que se realizan, pero a su vez ha aumentado los requisitos impuestos por los mismos planes médicos para que esta población reciba los servicios, sucediendo lo que con otros planes médicos. Sí ha habido una mejoría con los medicare advantage y es  la cubierta de medicamentos que el Medicare regular no la ofrece.

Pienso que la efectividad y alcance del PHP podría ser más abarcadora si no fuera por las limitaciones y restricciones impuestas por los planes de salud. He escuchado a muchas personas que la salud es un negocio. Pienso que para los planes de salud y el cuidado dirigido se ha convertido en un negocio el administrar y controlar los servicios a los que sus asegurados tienen derecho a acceder. Cuando evalúo pacientes no lo hago sólo por hacer números, sino por la necesidad de tratamiento de la persona y es algo que da coraje conocer que alguien se pueda beneficiar de un servicio y prevenir una hospitalización y que si no ha tenido tratamiento previo no pueda recibir el servicio. El plan médico en muchas ocasiones indica que el paciente debe acudir primero a un psiquiatra y cuando se intenta obtener una cita para uno resulta que el paciente debe esperar entre uno a tres meses.

Anette A Pineiro

En los años que llevo trabajando como Terapeuta Ocupacional he tenido la oportunidad de laboral en dos “setting” de salud mental diferentes. Uno es el Programa de Hospitalización Parcial (PHP) en el área Privada en el cual llevo trabajando 11 años y el otro un PHP del área pública en el cual realice el año de cumplimiento de servicio publico al Gobierno. Esto me ofrece la oportunidad de hacer una comparación de los servicios ofrecidos a la población con necesidades de servicios de salud mental en ambos setting y describir algunos de los eventos que han impactado dichos servicios.

Durante el periodo de mayo a junio del 1995 realice mi última  práctica de terapia ocupacional en el parcial de la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA) de Mayagüez  y durante septiembre de 1996 a 1997 cumplí con mi año de servicio público al Gobierno de Puerto Rico en el parcial de ASSMCA de Aguadilla. En ambos parciales el equipo de trabajo era multidisciplinario compuesto por enfermera, terapeuta recreativo, terapeuta ocupacional, psicólogo y Psiquiatra con excepción que en Aguadilla contaban con una Dietista.

De las disciplinas descritas anteriormente todos tenían contacto directo con los pacientes con excepción de la Dietista que sólo se encargaba de servir las dietas (almuerzo) de los pacientes del parcial en base a los datos recolectados por el historial realizado por  el personal de enfermería. Cada disciplina tenía su propio sistema de evaluación, área de documentación y plan de tratamiento en expediente clínico del cliente atendido en el parcial. Además el personal de enfermería, terapeuta recreativo y terapeuta ocupacional compartían un área común de trabajo con excepción del psicólogo y psiquiatra ofrecían sus servicios en otra área.
Las funciones del personal de enfermería estaban dirigidas a orientar a los pacientes en relación a medicamentos, condiciones físicas y emocionales, el personal de terapia recreativa iba dirigido a orientar a los pacientes de las actividades de ocio o uso de tiempo libre. Esto era diferente en el parcial de ASSMCA de Mayagüez donde el personal de terapia recreativa contaba con una mesa de billar, ping pong, juegos de mesas y maquinas para hacer ejercicio lo que facilitaba su trabajo con los  clientes. El terapeuta ocupacional mayormente ofrecía sesiones de desarrollo de destrezas (manualidades) para rehabilitar destrezas que son necesarias para cumplir con las demandas de sus roles y actividades del diario vivir y una que otra sesión grupal de destrezas de Auto-manejo (Coping Skill). Mientras que el psicólogo y el psiquiatra ofrecía sus servicios en forma individual cuando fuera necesario o una a dos veces por semana durante la estadía de los clientes en el parcial.

En el PHP de San Juan Capestrano el trabajo es bajo el concepto interdisciplinario, en la cual las diversas disciplinas que entran en contacto con la clientela trabajan con metas en común. En este ambiente el equipo de trabajo estaba compuesto por un coordinador, psiquiatra, psicólogo, trabajador social, enfermera y terapeuta ocupacional. El coordinador se encarga de evaluar a los clientes y canalizar los servicios que necesiten, facturación a los planes médicos y tareas administrativas. Los demás profesionales de la salud trabajan de forma directa con los pacientes del PHP. El psiquiatra evalúa y establece el diagnóstico y la medicación adecuada evaluándolos dos veces por semana. Mientras que los demás profesionales de la salud están en contacto directo con los clientes todos los días de lunes a viernes en sesión de terapia de una hora de duración. La enfermera se encarga de evaluar al paciente realizando historial físico para determinar condiciones o complicaciones además de ofrecer una  sesión educativa de salud en base a las necesidades de los pacientes. El psicólogo y el trabajador social realizan evaluación interdisciplinaria para identificar problema principal y ofrecen sesiones grupal de terapia y por último el terapeuta ocupacional realiza el proceso de admisión, orientación a los pacientes que son admitidos al programa y ofrecer dos veces por semana una sesión de desarrollo de destrezas realizando una Evaluación Comprensiva de Terapia Ocupacional (COTE) en la cual se evalúan las destrezas de ejecución, componente interpersonal e interacción de relaciones del paciente y tres veces por semana sesión de psicoeducativa de Coping Skill.

Todos los que componen el equipo documentan en un área en común, no como el PHP de ASSMCA que cada disciplina tenia un área aparte para documentar. El plan de tratamiento es realizado en conjunto donde cada disciplina establece sus objetivos terapéuticos en base al problema principal del cliente identificado por los manejadores de caso o sea psicólogo o trabajador social en base a los hallazgos de la entrevista inicial.

Durante mis a?os de experiencia como terapeuta ocupacional he sido testigo de varios factores que han impactado los servicios de salud mental el los PHP tanto privado como público. En el ambiente público el factor de mayor impacto del cual fui testigo fue el cierre de los servicios públicos ante la privatización de los servicios de salud. Cuando estaba realizando mí año de servicio público comenzó la política de privatización de los servicios de salud mental lo que afecto en gran manera los servicios de PHP. Durante comienzos del año 1997 el Hospital Panamericano realizó contacto con ASSMCA para comprar el segundo piso del Hospital Francisco Zamora (Centro medico de aguadilla) conocido hoy como el Hospital Buen Samaritano pero dichos contactos fueron frustrados por la negativa de varios de los empleados. La negativa principal de la mayoría de los empleados eran que la compañía que deseaba adquirir los derechos de los servicios de Salud Mental de Centro Médico de Aguadilla exigían cierto grado de preparación académica a los empleados que tenían contacto directo con los pacientes y algunos no cumplían con estos criterios. Durante el último mes que estuve en ASSMCA fui testigo de los altos niveles de ansiedad, estrés y desesperación de parte de los empleados ante el peligro de quedase sin empleo y de la clientela al no saber donde irían a recibir los servicios que tanto necesitaban.

Regrese a PHP de Capestrano en Septiembre de 1997 meses después la corporación que era dueña del Hospital San Juan Capestrano comenzó a vender hospitales que tenia en Europa y en otros países fuera de los Estados Unidos y por último vendió el de Puerto Rico al presentar problemas económicos. En ese momento el hospital fue comparado por BHC. La política de tratamiento continuo igual y no presento cambios significativos. En el ambiente privado la privatización  de los servicios de salud trajo la oportunidad de ampliar los servicios a una población que antes no ofrecía servicios pero estos servicios eran limitados por las compañías de cuidado dirigido (Manage Care) los que determinaban los servicios y el tiempo de hospitalización. Esto a su vez conllevo a disminuir el tiempo de estadía de los pacientes en PHP que contaban con planes médicos privados. Por ejemplo un paciente de la Corporación del Fondo del Seguro del Estado podía estar en el PHP un total de 25 días o más de acuerdo a la recomendación del psiquiatra luego de la reforma de salud dicha estadía estuvo limitada a  20 días, hasta llegar en la actualidad a 10 días.

A pesar que se limitó la estadía de los pacientes en el PHP, los problemas que afectaron a la población puertorriqueña como el desempleo por el cierre de fábricas y otros cambios en la política pública trajo consigo la demanda de dichos servicios lo que conllevo a tomar la decisión de mudar las facilidades de lugar. Trasladando las facilidades del parcial a una ubicación más accesible y más cómodo. En mi carácter personal a pesar del lugar actual donde se encuentran las facilidades es más grande y cómodo entiendo que se sacrifico privacidad al encontrarse en un edifico de fácil acceso. A pesar de que aumentó la demanda de los servicios del PHP la corporación que era dueña tomo la iniciativa de vendar pasando a manos de Universal Health Services que es actualmente la corporación que administra el Hospital de San Juan Capestrano y sus parciales. Esto trajo consigo cambios drásticos, no el los servicios pero disminuyó el personal que laboraba en los parciales determinando eliminar puestos. UHS determinó eliminar los puestos de Oficial Administrativo (secretaria) en todos los parciales para establecer costo efectividad en la corporación. En el pasado antes de que dicho puesto fuera eliminado las orientaciones y admisiones al programa, Petty Cash, cuantas a pagar, facturación de planes médicos, seguimiento de casos en espera por aprobación, entrada de cargos al sistema de CAPE eran tareas que realizaba la secretaria. Cuando este puesto fue eliminado las responsabilidades del personal de secretarial fueron distribuidas entre los demás empleados lo que llevo a que el terapeuta ocupacional fuera responsable del proceso de admisión y orientación a pacientes, entrada de cargos al sistema de CAPE, cuantas a pagar y Petty Cash eliminándome la responsabilidad de realizara evaluaciones interdisciplinarias (Entrevista Inicial)  las cuales son realizadas actualmente por el psicólogo y trabajador social. SE que esto conllevó a que tuviera mayores responsabilidades en el trabajo pero de esta manera aseguraba mi puesto en la institución debido que en otros parciales los TO pasaron a ser empleados de medio tiempo.

Otros eventos que afectan de alguna manera el desarrollo de los PHP son varios entre los cuales puedo mencionar los cierres de fábricas, las huelgas, las crisis económicas y desastres naturales lo que se ha reflejado en el aumento del censo del PHP. En el pasado los meses de mayo, junio, julio, noviembre y diciembre eran considerado meses muertos por que el censo del parcial baja a tal grado que a algunos empleados le bajan las horas de trabajo, lo que no ha sucedido en los últimos dos años. Esto trajo que en la actualidad el desarrollo de otros programas de hospitalización en el área Oeste aumentando la competencia por los servicios.